国民健康保険にかかる第三者行為傷病届等関係書類の様式です。
誓約書と念書兼同意書につきましては、該当のものをお使いください。
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- 傷病届(PDF文書/147KB)
- 事故発生状況報告書(PDF文書/82KB)
- 誓約書(国民健康保険用)(PDF文書/88KB)
- 誓約書(傷害事件用)(PDF文書/76KB)
- 誓約書(動物占有者用)(PDF文書/77KB)
- 念書兼同意書(国民健康保険のみ)(PDF文書/108KB)
- 念書兼同意書(国民健康保険+公費医療(乳障親))(PDF文書/112KB)
- 同意書(第15条)(PDF文書/99KB)
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「第三者による傷病届」(PDF文書/85KB)
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「事故発生状況報告書」(PDF文書/126KB)
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「同意書」(PDF文書/78KB)
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「交通事故証明書入手不能理由書」(PDF文書/142KB)