第三者行為傷病届等関係書類

国民健康保険にかかる第三者行為傷病届等関係書類の様式です。

誓約書と念書兼同意書につきましては、該当のものをお使いください。

ダウンロード
傷病届(147KB)(PDF文書)
事故発生状況報告書(82KB)(PDF文書)
誓約書(国民健康保険用)(88KB)(PDF文書)
誓約書(傷害事件用)(76KB)(PDF文書)
誓約書(動物占有者用)(77KB)(PDF文書)
念書兼同意書(国民健康保険のみ)(108KB)(PDF文書)
念書兼同意書(国民健康保険+公費医療(乳障親))(112KB)(PDF文書)
同意書(第15条)(99KB)(PDF文書)
損害保険会社等の傷病届出代行用「第三者による傷病届」(85KB)(PDF文書)
損害保険会社等の傷病届出代行用「事故発生状況報告書」(126KB)(PDF文書)
損害保険会社等の傷病届出代行用「同意書」(78KB)(PDF文書)
損害保険会社等の傷病届出代行用「交通事故証明書入手不能理由書」(142KB)(PDF文書)

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。

お問い合わせ
保健福祉部 保険年金課 国民健康保険係
電話番号 : 0946-28-7558
ファックス番号 : 0946-22-1129
メールアドレス : honen@city.asakura.lg.jp
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