国民健康保険にかかる第三者行為傷病届等関係書類の様式です。
誓約書と念書兼同意書につきましては、該当のものをお使いください。
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- 傷病届（PDF文書／147KB）
- 事故発生状況報告書（PDF文書／82KB）
- 誓約書（国民健康保険用）（PDF文書／88KB）
- 誓約書（傷害事件用）（PDF文書／76KB）
- 誓約書（動物占有者用）（PDF文書／77KB）
- 念書兼同意書(国民健康保険のみ)（PDF文書／108KB）
- 念書兼同意書（国民健康保険＋公費医療（乳障親））（PDF文書／112KB）
- 同意書（第15条）（PDF文書／99KB）
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「第三者による傷病届」（PDF文書／85KB）
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「事故発生状況報告書」（PDF文書／126KB）
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「同意書」（PDF文書／78KB）
- 損害保険会社等の傷病届出代行用「交通事故証明書入手不能理由書」（PDF文書／142KB）