様式第１号（第８条関係）

朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第８条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　事業の名称　　　　　朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業

２　事業の内容

３　事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　　　　円

４　事業の着工予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　完了予定年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

５　添付書類

	
　※　３の事業に要する経費は、改修事業費（当該事業に併せて、リフォームなどの他の工事を行う場合は、当該改修事業費のみが補助対象経費です。）で工事施工者に支払う予定の額です。

様式第２号（第８条関係）
朝倉市土砂災害対策計画に係る構造規定適合報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築士事務所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築士登録番号　　　　級建築士　　　　　号　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第８条の規定により、補助金の交付を受けようとする次の住宅等の土砂災害対策計画については、関係図書により建築基準法施行令第80条の３の規定に適合していることを確認したので報告します。

１　事業対象となる住宅等の概要
住宅等の名称	

所在地	

住宅等の用途	

構造・規模	
構　　造	
　　　　　　　　　　　造	

階　　数	
　地上　　　　階　・　地下　　　　階	

延べ面積	
　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

２　土砂災害対策改修事業の概要等
土砂災害対策改修の内容
(該当に☑してください)	
　□外壁補強　　　□門・塀の築造	

構造設計を行った建築士	
事務所名称	

	
所在地	

	
電話番号	
　（　　　　　）　　　　－	

事務所登録番号
及び登録年月日	
　知事登録第　　　　　　　号
　　　　　年　　　月　　　日登録	

建築士氏名	

	
建築士登録番号	
　　　級建築士　　第　　　　　号	

３　関係図書
　　付近見取図、配置図、各階平面図、立面図、断面図、構造図、適合検討書、
　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　添付図書
　　建築基準法施行令第80条の３の規定に適合していることを確認した建築士の免許証
の写し

様式第３号（第８条関係）

同意書

　朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金の交付申請に当たり、私は、次に掲げる事項について誓約します。
　また、朝倉市が誓約した事項を確認するために、私の個人情報を関係機関に照会等することに同意します。

１　本事業の実施にあたっては、朝倉市補助金等交付規則（平成１８年朝倉市規則第４４号）及び朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱の規定を遵守すること。

２　補助の対象となる撤去する建築物等は、私が所有するものであること。
　（所有者でない場合は、朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第３条に規定する準所有者と認められていること。）

３　補助対象住宅の所有者及びその同一世帯に属する者全員が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団若しくは同条第６号に規定する暴力団員でないこと又はそれらと密接な関係を有しないこと。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

朝倉市長　
　　　　　　　　
                 　　　      　
　　　　　　　　　            　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　 　　　　     　　　　氏名 　　                 　       　 ㊞

	
　

様式第５号（第９条関係）

朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業着手届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日に申請した朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業について
は、次のとおり着手しましたので、届け出ます。

　１　契約金額　　　　　　　　　　　　　円（税込）　

　２　契約日			　年　　月　　日

　３　契約工期		　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで

　４　添付書類　補助対象工事の請負契約書の写し

	
　

様式第６号（第１０条関係）

朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付変更等承認申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定を受けた朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金について、補助対象工事の（変更・中止）の承認を得たいので、朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第１０条の規定により次のとおり申請します。
なお、この申請書及び関係書類に記載の事項は、事実に相違ありません。

補助対象住宅所在地	

当初交付決定額	

変更交付申請額	

理由	

内容	

変更後の工期	
着工　　　　年　　月　　日
完了　　　　年　　月　　日	

添付書類（変更に係る書類）
１　変更後の補助対象工事の見積書の写し
２　変更後の補助対象工事の内容がわかる図面等
３　工事内容の変更予定箇所の写真
４　その他市長が必要と認める書類
　

　

様式第８号（第１２条関係）

朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業完了報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　年　　月　　日付けで交付決定を受けた朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金について補助対象事業を次のとおり実施したので、朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第１２条の規定により関係書類を添えて事業完了を報告します。

１　事業の名称　　　　　　　朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業

２　事業の着工年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　完了年月日　　　　　　　年　　　月　　　日

３　事業に要した経費　　　　　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
（１）　補助対象事業の各工程の施工状況の写真（施工箇所ごとに施行中、施工後の状況
が分かり、設計図書どおりに施工されていることが確認できるもの）
（２）　建築基準法の規定による検査済証（同法の規定により検査済証の交付を受けた場
合に限る。）
（３）　補助対象事業の実施に関する契約書の写し（土砂災害対策改修と併せて、リフォ
ームその他の工事を行う場合は、土砂災害対策改修に係る工事費が内訳として分かる
ものとする。）
（４）　補助対象経費を支出したことを証する領収証の写し。ただし、補助事業と併せて
リフォームなどの他の工事を行う場合は、補助事業に係る工事費と他の工事費に係る
工事費が内訳として分かるもの
（５）　その他市長が必要と認める書類

	

様式第１０号（第１４条関係）

朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
朝倉市長　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で額の確定のあった朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金について、朝倉市住宅・建築物土砂災害対策改修事業補助金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり請求します。

交付請求額	
　　　　　　　　　　　　　円	

払　込　口　座	
　　　　　　　　銀行・信金
　　　　　　　　農協・信組	

支払方法	

①	窓口払　②口座振込	

　　　　　　　　　本店・支所
　　　　　　　　　支店・出張所	

	
	
名　義　人	
フリガナ	

種別	
普通・当座・貯蓄	

	

口座番号

	

※振込口座情報が確認できるもの（通帳の写し等）を添付してください。