様式第1号(第4条関係)
　その1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)

	受付年月日	
	　	
年度給水装置工事新規・変更申請書(個別用)	位置図別途添付		
　朝倉市長
年　　　月　　　日　　　　　　　	水栓番号	※	口径	ｍｍ	
	メーター番号	※	居住人員	人	
装置使用者	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	利害関係人の同意の有無	有・無（有の場合は同意書添付）	
		装置工種	　新設　・　増設　・　改造　・　口径変更　・　撤去　・　修繕	
装置所有者	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	取出管種	　ＰＰ　・　ＶＤ　・　その他(　　　　　　　　　）	
		装置用途	一般用	一般家庭・官公署・学校・病院・店舗・事務所・その他	
			工場用	事務所・その他（　　　　　　）で200m3/月以上	
　朝倉市水道給水条例第５条の規定に基づき給水装置の工事申込みをしますので、設計書審査の上、御承認願います。また、同条例第６条の規定により工事費用は申請者の全額負担であり、工事竣工後は給水装置のうち、止水栓までは市へ無償提供することを承知します。		共用	2世帯以上で個別メーターを管理していない住宅	
		その他	　	
設置場所	　朝倉市　　　　　　　　　　　　　番地
(町名　　　　　　　組)	給水方式	　直圧・受水槽（　　m3）・高置水槽（　　m3）

　直結増圧(口径　　)・その他(　　　　　　)	
指定工事事業者名所在地	　（　主任技術者名　　　　　　　　　　　）	建物の種類階数等	　一戸建（　　階建）・アパート（　　棟　　　階）

（アパート名称　　　　　　　　　　　　号室）	
		水栓の個数	個	井戸の有無	有・無	
事前協議	　　　　　年　　月　　日	特殊器具等の有無	有・無
(有は、特殊器具名を記載する	
工事予定	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで			
工事区分	　◎邸外　　　　　年　　月　　　日　施工(主任技術者名　　　　　　　　　　　　　　　　　）　完成検査　　　　　　　　年　　　月　　　日

　◎邸内　　　　　年　　月　　　日　施工(主任技術者名　　　　　　　　　　　　　　　　　）　完成検査　　　　　　　　年　　　月　　　日	
備考	　	

(裏)
　邸外	　邸内	
材料表	材料表	
名称	形状・寸法	単位	数量	名称	形状・寸法	単位	数量	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	

管理コード	※	

　その2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(表)

	受付年月日	
	　	
年度給水装置工事新規・変更申請書(複数用)	位置図別途添付		
　朝倉市長
年　　　月　　　日　　　　　　　	加入番号	※	水栓番号	※	
	計画給水量	m3/日	取出口径	mm	
開発業者	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	利害関係人の同意の有無	有・無（有の場合は同意書添付）	
		装置工種	　増設・改造・口径変更・撤去・修繕・その他	
装置所有者	住所
フリガナ
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	取出管種	　ＰＰ　・　ＶＤ　・　その他(　　　　　　　）	
		装置用途	　一般用・共用・工場用・その他(　　　　　)	
		給水方式	　直圧・受水槽・高架水槽・その他（　　　　　　）	
　朝倉市水道給水条例第５条の規定に基づき給水装置の工事申込みをしますので、設計書審査の上、御承認願います。また、同条例第６条の規定により工事費用は申請者の全額負担であり、工事竣工後は給水装置のうち、止水栓までは市へ無償提供することを承知します。	開発形態	　建売住宅・土地分譲・その他（　　　　　　）
　アパート（名称　　　　　　　　）	
	分譲戸数等	　1戸建（　　戸）・アパート（　　　棟　　　階建）
　分譲地（　　筆）　　その他（　　　　　　　　）	
設置場所	　朝倉市　　　　　　　　　　　　　番地
(町名　　　　　　　　)			
		区分番号表	（分かりやすいよう区分し、連番等で示す。）	
指定工事事業者名所在地	　（　主任技術者名　　　　　　　　　　　）			
事前協議	　　　　　年　　月　　日			
工期	　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで			
装置完成年月日	　　　　　年　　月　　日			
装置検査年月日	　　　　　年　　月　　日　検査員			
備考				

(裏)
　邸外	　邸内	
材料表	材料表	
名称	形状・寸法	単位	数量	名称	形状・寸法	単位	数量