様式第５号(第１０条関係)
道路占用権譲渡等承認申請書
年　　月　　日　　
　朝倉市長

占用者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

譲受人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　　道路法第32条第1項の許可による権利を譲渡等したいので、次のとおり申請します。

1　譲渡等の理由

2　許可年月日及び許可番号
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　号

3　占用の場所
　(1)　路線名　　　　市道　　　　　号　　　　　　　　　　　　　　　線
　(2)　場所　　　　　朝倉市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先

4　占用物件の名称、規模及び数量

　　注1　占用者又は譲受者が法人である場合の「氏名」は、法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　　2　許可書の写しを添付する場合は、2、3及び4の事項は記載を省略することができる。
　　　3　占用者の氏名は自署によること。自署によらない場合は記名押印でも可