様式第１号(第２条関係)
　	法定外公共物使用(その他の行為)許可申請書	新規	更新	変更	第　　　　　号
年　　月　　日	
年　　月　　日　　
　朝倉市長

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、法定外公共物の使用(その他の行為)の許可を申請します。
目的	　	
使用(その他の行為)場所	種別	　水路・道路・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
	朝倉市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先
　　　　　　　　　　　　　　川　　　　左・右岸	※特定番号
	
使用(その他の行為)の内容	態様	工作物等の名称・規模・数量	
	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	
使用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	使用物件の構造	　	
工事の時期	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	間	工事実施の方法	　	
道水路等の復旧方法	　	施工業者	　	
添付書類	位置図、平面図、断面図、構造図、求積図、字図、他の法令等による許認可書、隣接土地所有者の同意書、利害関係人の同意書、その他(　　　　　　　　　　　)	
備考	通行止めの区分：全面通行止・車両通行止・片側通行止・一部通行制限・通行制限なし提出部数：全面・車両通行止の場合は、迂回路図を添付して3部提出。その他は2部提出	
記載要領
　1	新規	更新	変更	については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は	
　 回答書の番号及び年月日を記載すること。
　2　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
　3　「使用(その他の行為)場所」の欄には、地番まで記載すること。使用等が2以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「水路・道路・その他」については、該当するものを○で囲むこと。※特定番号の欄は、記載しないこと。
　4　変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを(　)書きすること。
　5　「使用(その他の行為)の内容」の欄には、「態様」として電(話)柱の設置、流水の取水等の使用の形態を記載すること。
　6　「施工業者」の欄には、業者名のほかに工事担当者及び電話番号を記載すること。