様式第１号（第５条関係）

男女共同参画センター利用許可申請書

令和　　　年　　　月　　　日
朝倉市長　　　　　　　　　　
申請者  住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
                                        電話番号　　(　　　　)　　　－　　　
次のとおり利用許可を申請します。	
利用目的	利用施設名（○を付けてください。）	
	会議室	　	
	講習室１		
	講習室２		
	調理実習室	　	
	軽運動室	　	
利用日時	令和　　年　　月　　日
～　令和　　年　　月　　日　
　時　　分　～　 　時　　分	冷暖房	冷 房	要	不要	
利用人員	　　　人		暖 房	要	不要	
使用料の
減免	有　　・　　無	附帯設備の
使用		
	理由　規則第１０条第１項　号　　　
・１０割　　・５割			
摘　要
　
	
使用料	円
　　　　　　　円		
減免額
	円
　　　　　　　		
支払額	円
　　　　　　　　　円