朝倉市では、高齢者の保健事業と介護予防等の一体的な実施事業（高齢者に対する個別的支援）業務の入札予定があり、指名を希望される方を募集します。
入札指名を希望される方は、朝倉市に「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（指名願）」を提出する必要がありますので、下記により提出してください。申請された書類は、入札参加者を選定するにあたっての参考資料であり、入札参加希望者の書類が直ちに指名につながるものではありません。
入札参加希望された方に対しては資格審査を行い、指名決定後にその旨連絡します。
１．業務概要
（1）後期高齢者の生活習慣病等重症化予防・糖尿病性腎症重症化予防・低栄養防止のため、医療専門職（保健師・看護師・管理栄養士）による訪問健康相談・保健指導。
（2）健康状態が不明な後期高齢者に対する医療専門職（保健師・看護師・管理栄養士）による状態把握及び訪問健康相談・保健指導。
（3）事業実績報告書作成。
２．受付期間
令和６年４月２２日（月）～令和６年５月１日（水）
※土・日・祝日を除く９時から１７時まで
３．受付場所
朝倉市甘木１９８－１ （ピーポート甘木 朝倉市保健福祉センター内）
朝倉市 健康課
０９４６－２２－８５７１
４．提出方法
持参及び郵送による
すべての提出書類を上から順に並べ、市販のＡ４サイズ・透明クリアフォルダーに入れて提出してください。（ホッチキスは不要。）
※郵送の場合は、令和６年５月１日（水）必着
５．提出書類
◎令和５・６年度「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）」を提出していない方
（１） 一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）
表紙～別紙⓷までの計４枚を提出すること。
（２） 誓約書及び照会承諾書
記載事項について、認識・了承し、記名押印すること。
（３） 役員等調書
法人の場合は、登記簿謄本に掲載されているすべての役員について記載すること。
（４） 営業所一覧表
自社様式でも可
（５） 営業経歴書
ア．業種別分類の大分類ごとに作成すること。
イ．申請日直前２年間に完了した業務を記入すること。
ただし、既に自社で作成している場合にはそれが上記期間にかかるものであれば可。
（６） 事業の状況がわかるもの（財務諸表）（写し可）
ア．法人は、貸借対照表・損益計算書及び利益処分計算書を提出すること。
イ．個人は、前年度の所得税青色申告又は収支内訳書を提出すること。
（７） 登記事項証明書・代表者の身分証明書（写し可）（３ケ月以内のもの）
法人は登記事項証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。
（８） 使用印鑑届
ア．入札・契約等に実際に使用する印鑑を押印すること。
イ．代理人を置いた場合（支店長等に年間委任する場合）は、委任状の受任者印と同一であること。
ウ．法人で丸印に会社名・代表者（受任者）役職名が含まれる場合は丸印のみを押印（使用）すること。
エ．個人の場合は、会社印（角印）は不要。
（９） 委任状
ア．入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出すること。
イ．委任状は自社様式可。ただし、委任事項を様式と照合する等、内容に留意すること。
（１０） 滞納の無い証明書（写し可）
ア．朝倉市内に本店・支店等がある場合には、朝倉市役所税務課が発行する「朝倉市税に滞納の無い証明書」を
提出すること。
イ．税務署が発行する「消費税及び地方消費税に滞納の無い証明書」を提出すること。ただし、委任先がある場合には委任先についての証明書、本店等でまとめて納税している場合は本店等についての証明書を提出すること。
◎令和５・６年度「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）」を提出している方
一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）のうち 別紙⓷のみ提出。
※年度の途中において、各事業の公募にあたり「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書」を提出された場合、
上記（１）～（１０）すべての書類を提出してください。