１． 受付期間
令和７年１月２１日（火）～令和７年２月３日（月）まで（土日祝を除く）
※郵送の場合も令和７年２月３日（月）午後５時まで（必着）
受付時間 午前９時から１２時 午後１時から５時まで
２． 受付場所
〒８３８－１３０７
朝倉市古毛５８５番地 朝倉市国民健康保険直営診療所
電話：０９４６－５２－１１３１
３． 提出方法
持参による（郵送可）
すべての提出書類を上から順に並べ、市販のＡ４サイズ・透明クリアフォルダーに入れて提出してください。（ホッチキスは不要。）
４．提出書類
表紙～別紙（3）までの計４枚を提出すること。
（２） 誓約書
誓約書の記載事項について、認識・了承し、記名押印すること。
誓約書の記載事項について、認識・了承し、記名押印すること。
（３） 役員等調書及び照会承諾書
法人の場合は、登記簿謄本に掲載されているすべての役員について記載すること。
法人の場合は、登記簿謄本に掲載されているすべての役員について記載すること。
（４） 営業所一覧表
自社様式でも可。
自社様式でも可。
（５） 営業経歴書
ア．業種別分類の大分類ごとに作成すること。
イ．申請日直前２年間に完了した業務を記入すること。
ア．業種別分類の大分類ごとに作成すること。
イ．申請日直前２年間に完了した業務を記入すること。
ただし、既に自社で作成している場合にはそれが上記期間にかかるものであれば可。
（６） 事業の状況がわかるもの（財務諸表）（写し可）
ア．法人は、貸借対照表・損益計算書及を提出すること。
イ．個人は、前年度の所得税青色申告又は収支内訳書を提出すること。
ア．法人は、貸借対照表・損益計算書及を提出すること。
イ．個人は、前年度の所得税青色申告又は収支内訳書を提出すること。
（７） 登記事項証明書・代表者の身分証明書（写し可）（３ケ月以内のもの）
法人は登記事項証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。
法人は登記事項証明書、個人は本籍のある市町村発行の身分証明書を提出すること。
（８） 使用印鑑届
ア．入札・契約等に実際に使用する印鑑を押印すること。
イ．代理人を置いた場合（支店長等に年間委任する場合）は、委任状の受任者印と同一であること。
ウ．法人で丸印に会社名・代表者（受任者）役職名が含まれる場合は丸印のみを押印（使用）すること。
エ．個人の場合は、会社印（角印）は不要。
ア．入札・契約等に実際に使用する印鑑を押印すること。
イ．代理人を置いた場合（支店長等に年間委任する場合）は、委任状の受任者印と同一であること。
ウ．法人で丸印に会社名・代表者（受任者）役職名が含まれる場合は丸印のみを押印（使用）すること。
エ．個人の場合は、会社印（角印）は不要。
（９） 委任状
ア．入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出すること。
イ．委任状は自社様式可。ただし、委任事項を様式と照合する等、内容に留意すること。
ア．入札・見積、契約締結、代金の請求・受領等の権限を本社代表者から代理人（支店長・営業所長・出張所長等）に委任する場合は、委任状を提出すること。
イ．委任状は自社様式可。ただし、委任事項を様式と照合する等、内容に留意すること。
（１０） 滞納の無い証明書（写し可）
ア．朝倉市内に本店・支店等がある場合には、朝倉市役所税務課が発行する「朝倉市税に滞納の無い証明書」を提出すること。
イ．税務署が発行する「消費税及び地方消費税に滞納の無い証明書」を提出すること。ただし、委任先がある場合には委任先についての証明書、本店等でまとめて納税している場合は本店等についての証明書を提出すること。
ア．朝倉市内に本店・支店等がある場合には、朝倉市役所税務課が発行する「朝倉市税に滞納の無い証明書」を提出すること。
イ．税務署が発行する「消費税及び地方消費税に滞納の無い証明書」を提出すること。ただし、委任先がある場合には委任先についての証明書、本店等でまとめて納税している場合は本店等についての証明書を提出すること。
●令和５・６年度「一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）」を提出された方
（１）一般競争（指名競争）入札参加資格審査申請書（物品及び役務の提供）
別紙（3）のみの提出で構いません。
別紙（3）のみの提出で構いません。
５． その他
契約後の契約については、単年契約とします。