1．この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに朝倉市へ提出してください。
2．介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所（地域包括支援センター）又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず朝倉市へ届け出てください。届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。
3．住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。