市外・県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合

市外（県内）の医療機関で受ける場合

　定期予防接種は、福岡県内であれば朝倉市外の医療機関（「福岡県予防接種広域化実施医療機関」に限る）でも無料で接種できます（高齢者は、自己負担金あり）。

　広域化に参加していない医療機関もありますので、事前に必ず「福岡県予防接種広域化実施医療機関」であることを確認してください。医療機関に直接確認するか、福岡県医師会のホームページで確認できます。

　広域化に参加していない医療機関で予防接種を受ける場合は、次の『県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内』と同じ手順で手続きを行ってください。

福岡県外の医療機関で受ける場合

　福岡県外の医療機関で予防接種を受ける場合、接種費用は全額自己負担となりますが、母親の里帰り出産や県外施設への入所等の理由により、福岡県外（国外を除く）で定期予防接種を受けた場合、その費用を朝倉市で定めた上限額の範囲で払い戻しいたします。対象となる予防接種の種類及び支給上限額は「県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（未成年用）」、「県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（成人・高齢者用）」 をご確認ください。

（令和６年度）

　県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（未成年用）

　県外で予防接種を受けた際の払戻し（償還払い）のご案内（成人・高齢者用）

＊通常、予防接種の実施時期は通年ですが、高齢者インフルエンザの実施時期は令和６年１０月１日～令和７年１月３１日となります。

〔注意〕

◆医療機関への支払金額が上限額よりも少ない場合は、支払金額を支給します。

◆成人用（高齢者）肺炎球菌と高齢者インフルエンザは、上限額（支払金額が上限額よりも低い場合は支払金額）から、市で定める自己負担額を差し引いた額を支給します。

◆上限額が変更となる場合があります。

注意：予防接種を受ける前に手続きを行う必要がありますのでご案内をよく読み、事前に健康課へお問い合わせください。

対象者

　接種日に朝倉市に住民登録がある定期予防接種対象者の方で、次のいずれかの理由により、福岡県外の医療機関か福岡県予防接種広域化実施医療機関に参加していない医療機関で定期の予防接種を受けた方

◆母親の里帰り出産等により市外または福岡県外に事実上居住している場合

◆県外施設や医療機関への入所・入院等により市外または福岡県外に事実上居住している場合

◆その他市長がやむを得ない特別な理由があると認める場合

申請方法

１．予防接種を受ける前に『予防接種依頼書』の発行を申請してください。

　予防接種依頼書とは、予防接種法に基づき、市外の医療機関で予防接種を受ける際、その実施責任が朝倉市にあることを明確にした書類です。

　【予防接種依頼書の申請方法】

　（１）「予防接種依頼書交付申請書」に必要事項を記入してください。（申請書は、健康課にも置いています。）

　　　申請書様式・記入例はコチラ　予防接種依頼書交付申請書（未成年用）　・　予防接種依頼書交付申請書（成人用）（PDF文書／89KB）（PDF文書／89KB）（PDF文書／89KB）

　（２）申請書を健康課に提出してください。（窓口に直接提出もしくは郵送にて提出、ただし、郵送の場合は事前に健康課までお電話にてご相談ください。）

　（３）申請受理後、予防接種依頼書を発行し、予防接種を受ける医療機関に送付します。（直接送付または医療機関が存在する市町村を通じて送付）

　（４）提出先・送付先

　　　朝倉市役所　健康課　健康増進係　予防接種担当

　　　〒８３８－００６８　朝倉市甘木１９８－１

　　　電話番号：０９４６－２２－８５７１

　　　ＦＡＸ番号：０９４６－２３－０７３２

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２．予防接種を受けた後に必要書類を揃えて払い戻し（償還払い）の申請をしてください。

※払い戻しの申請は、接種日が属する年度の３月末日まで（例えば、令和６年９月に接種した場合は令和７年３月３１日まで）に申請してください。

 　【払い戻し（償還払い）の申請方法】

　（１）「予防接種料助成申請書（兼請求書）」に必要事項を記入してください。（申請書は、健康課にも置いています。）

　　　申請書様式・記入例はコチラ　予防接種料助成申請書（兼請求書）（未成年用）　　・　　予防接種料助成申請書（兼請求書）（成人用）（PDF文書／128KB）　

　　（様式は必要書類の項目でもダウンロードできます）

　（２）申請に必要な書類を揃えて、健康課に提出してください。

　　　未成年の予防接種と成人の予防接種では必要な書類が異なります。詳しくは下段の必要書類をご覧ください。

　　　※払い戻しの申請は基本窓口対応のみとしております。事情により窓口に来ることができない場合は、健康課までご相談ください。

　（３）申請書を受理した後、申請書に記載されている振込先に予防接種の費用を振り込みます。

　　　予防接種の費用が朝倉市が定めている支給上限額を超えている場合は、支給上限額を振り込みます。

　　　※申請書受理から振り込みまでは、約１カ月程度かかります。

　（４）提出先

　　　朝倉市役所　健康課　健康増進係　予防接種担当

　　　〒８３８－００６８　朝倉市甘木１９８－１

　　　電話番号：０９４６－２２－８５７１

　　　ＦＡＸ番号：０９４６－２３－０７３２

　【必要書類】

 　Ａ．未成年の予防接種の場合（ロタウイルス、B型肝炎、ヒブ、小児用肺炎球菌、五種混合、四種混合、三種混合、二種混合、ポリオ、BCG、

MR、水痘、日本脳炎、子宮頸がん）

　　（ａ）予防接種料助成申請書（兼請求書）

　　　申請書様式・記入例はコチラ　予防接種料助成申請書（兼請求書）（未成年用）

　　　注意：申請者は本人または保護者のみとなります。　

　　（ｂ）母子健康手帳（予防接種の記録がされているページ）

　　　　母子健康手帳がない場合は、予防接種済証明書等の予防接種の記録が記載されているものを用意してください。

　　（ｃ）医療機関が発行した領収書

　　　　接種者氏名、接種日、予防接種費用が明示されているもので、医療機関の名称・住所が確認できるものを用意してください。

　　　　※領収書の金額が他の医療費と合算されて明細がわからないように表示されている場合は、医療費の明細書が記載されているものも併せて用意してください。

　　（ｄ）保護者名義の預金通帳の情報（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義の情報）

 

　Ｂ．成人以上の予防接種の場合（成人用肺炎球菌・インフルエンザ）

　　（ａ）予防接種料助成申請書（兼請求書）

　　　　申請書様式・記入例はコチラ　予防接種料助成申請書（兼請求書）（成人用）（PDF文書／128KB）

　　　　注意：申請者は本人または後見人のみとなります　

　　（ｂ）予防接種済証明書（医療機関で発行されます）

　　（ｃ）医療機関が発行した領収書

　　　　接種者氏名、接種日、予防接種費用が明示されているもので、医療機関の名称・住所が確認できるものを用意してください。

　　　　※領収書の金額が他の医療費と合算されて明細がわからないように表示されている場合は、医療費の明細書が記載されているものも併せて用意してください。

　　（ｄ）本人名義の預金通帳の情報（金融機関名、支店名、口座番号、口座名義の情報）

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