定期予防接種 様式ダウンロード

子どもの定期予防接種

 2019年度 親子健康カレンダー(予防接種)

 ・2019年度 朝倉管内(朝倉市・筑前町・東峰村)定期予防接種実施医療機関

予診票種前に医療機関で記入する問診票) …朝倉管内の医療機関には備付けています。

 ・B型肝炎

 ・ヒブ

 ・小児用肺炎球菌

 ・四種混合(百日せき、破傷風、ジフテリア、不活化ポリオ

 ・三種混合(百日せき、破傷風、ジフテリア)

 ・不活化ポリオ

 ・二種混合(破傷風、ジフテリア)

 ・BCG

 ・MR(麻しん・風しん)

 ・水痘

 ・日本脳炎

 ・子宮頸がん予防

委任状…接種の際は、医療機関へ保護者(父・母・後見人)の同伴が原則ですが、何らかの理由で保護者が医療機関に同伴できない場合は、お子さんの健康状態を普段から熟知する親族が保護者に代わって同伴することができます。その際は、委任状を医療機関に提出してください。

 ・委任状(全ワクチン共通)

同意書…13歳以上のお子さんが、日本脳炎または子宮頸がん予防ワクチンの接種を受ける際、保護者(父・母・後見人)の同意があれば、保護者の同伴なしで1人で接種を受けることができます。その際は、同意書を医療機関に提出してください。(あわせて、保護者が自署済みの予診票も提出してください。)

 ・日本脳炎の予防接種を受けるにあたっての説明及び同意書

 ・子宮頸がん予防ワクチンを受けるにあたっての説明及び同意書

県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合…里帰り等で、県外に長期滞在する間に予防接種を受けたいときは、必ず事前に健康課にお問合せ下さい。

 ・県外で予防接種を受けた際の払戻し(償還払い)のご案内(未成年用)

 ・予防接種依頼書交付申請書(未成年用)

 ・予防接種料金助成申請書(兼請求書)(未成年用)

高齢者の定期予防接種

県外の医療機関で定期予防接種を受ける場合…施設への入所等で、県外に長期滞在する間に予防接種をうけたいときは、必ず事前に健康課にお問合せ下さい。

 ・県外で予防接種を受けた際の払戻し(償還払い)のご案内(成人・高齢者用)

 ・予防接種依頼書交付申請書(成人用)

 ・予防接種料金助成申請書(兼請求書)(成人用)

ダウンロード
2019年度親子健康カレンダー(6MB)(PDF文書)
2019年度定期予防接種実施医療機関一覧(133KB)(PDF文書)
県外で定期の予防接種を受ける場合(高齢者)(166KB)(PDF文書)
県外で定期の予防接種を受ける場合(未成年)(169KB)(PDF文書)
関連情報

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはこちらをご覧ください。

お問い合わせ
保健福祉部 健康課 健康増進係
電話番号 : 0946-22-1111、内線64-467(直通 0946-22-8571)
ファックス番号 : 0946-23-0732
メールアドレス : kenkou-zousin@city.asakura.lg.jp
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