介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請について

介護保険の要介護及び要支援認定を受けている在宅の方が、都道府県知事の指定をうけた事業者から特定福祉用具を購入したとき、市が日常生活の自立を助けるために必要と認めた場合に限り、購入費用（4月～3月までの1年間で上限10万円）の利用者負担分（1割、2割または3割）を除いた保険給付分（9割、8割または7割）が支給されます。

利用者負担分の割合については、負担割合証をご確認ください。

対象となる特定（介護予防）福祉用具の種目

1　腰掛便座

　次のいずれかに該当するものに限る。

1. 和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの
2. 洋式便器の上に置いて高さを補うもの
3. 電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの
4. 便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（水洗機能を有する便器を含み、居室において利用可能であるものに限る。）

2　自動排泄処理装置の交換可能部品

　自動排泄処理装置の交換可能部品（レシーバー、チューブ、タンク等）のうち尿や便の経路となるものであって、居宅要介護者等又はその介護を行う者が容易に交換できるもの。
　専用パッド、洗浄液等排泄の都度消費するもの及び専用パンツ、専用シーツ等の関連製品は除かれる。

3　入浴補助用具

　座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって次のいずれかに該当するものに限る。

• 入浴用いす
• 浴槽用手すり
• 浴槽内いす
• 入浴台（浴槽の縁にかけて利用する台であって、浴槽への出入りのためのもの）
• 浴室内すのこ
• 浴槽内すのこ
• 入浴用介助ベルト

4　簡易浴槽

　空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの

5　移動用リフトのつり具の部分

　身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。

6　排泄予測支援機器

　膀胱内の状態を感知し、尿量を推定するものであって、排尿の機会を居宅要介護者等又はその介護を行う者に通知するもの。

7　スロープ

　段差解消のためのものであって、取付けに際し工事を伴わないものに限る。

8　歩行器

　歩行が困難な者の歩行機能を補う機能を有し、移動時に体重を支える構造を有するものであって、四脚を有し、上肢で保持して移動させることが可能なもの。

9　歩行補助つえ

　カナディアン・クラッチ、ロフストランド・クラッチ、プラットホームクラッチ及び多点杖に限る。

手続き方法

　特定福祉用具を購入される場合は、事前に担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談してください。

手続きに必要なもの

1．償還払いの場合

　償還払いとは、特定福祉用具を購入する際、利用者がいったん費用の全額を事業者に支払い、申請後に保険給付分（9割～7割）を受け取る方法です。
　この場合、都道府県知事の指定を受けた販売事業者であれば購入できます。

1. 福祉用具購入費支給申請書【償還払い】※署名は本人もしくはご家族の自署
2. 領収証
3. パンフレットの写し等
4. 委任状（販売事業者等が申請する場合）
5. 特定福祉用具販売計画

　被保険者がお亡くなりになり保険給付分を相続人が受け取る場合は、確約書が必要です。

2．受領委任払いの場合

　受領委任払いとは、利用者は利用者負担分（1割～3割）を事業者に支払い、保険給付分（9割～7割）は利用者からの委任に基づき市が事業者に支払うことで、利用者の一時的な費用負担を軽減する方法です。
　この場合、「受領委任払い取扱事業者」として市に登録された事業者しか購入できません。（登録事業者名簿は下記に掲載しています。）

1. 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い】※署名もしくはご家族の自署
2. 領収証
3. パンフレットの写し等
4. 委任状（販売事業者等が申請する場合）
5. 特定福祉用具販売計画

※事前に申請が必要なもの

以下の福祉用具は購入前に相談していただく必要があります。

対象品目

1. 腰掛便座　付加機能（暖房機能、自動ラップ式、ウォシュレット機能）がついたポータブルトイレ等
2. 入浴補助用具　既存の福祉用具での対応が困難で、福祉用具を加工する場合（すのこを切断して浴槽や浴室に対応した形にする等）
3. その他オーダー品

提出書類

1. 福祉用具サービス計画書
2. 購入する福祉用具のカタログ、もしくは金額の算出根拠となる資料

3．受領委任払いの取扱い事業者の登録

住宅改修を行う事業者及び特定福祉用具の販売に係る事業者が、介護保険住宅改修等受領委任払い取扱事業者として登録するには、講習会受講が必要となります。登録を希望する場合は、必ず講習会を受講してください。

なお、受講していない場合は、償還払いのみの取扱事業者となります。

講習会は毎年度2月に開催を予定しています。講習会の案内は1月にホームページに掲載します。

4．様式変更のお知らせ

　令和7年11月25日から、福祉用具購入に係る下記の様式を変更いたしましたので、ご注意ください。

• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い】、
• 福祉用具購入費支給申請書【償還払い】、
• 委任状、・償還払い（相続人受領の場合）確約書

ダウンロード

• 福祉用具購入費支給申請書【受領委任払い】 [Excelファイル／55KB]
• 福祉用具購入費支給申請書【償還払い】 [Excelファイル／55KB]
• 委任状 [Excelファイル／122KB]
• 受領委任払い取扱事業者登録届出書 [Excelファイル／40KB]
• 受領委任払い取扱事業者登録事項変更届出書 [Excelファイル／41KB]
• 受領委任払い取扱事業者廃止・休止・再開届出書 [Excelファイル／57KB]
• 受領委任払い制度に係る取扱確約書 [Wordファイル／37KB]
• 令和7年度　朝倉市介護保険住宅改修等受領委任払い取扱事業者一覧 [PDFファイル／116KB]
• 償還払い（相続人受領の場合）確約書 [Excelファイル／17KB]